Nimi:
Visa-kortin tunnusluku:
Olen homo/lesbo
Olen vaihtanut sukupuolta naisesta mieheksi
Olen vaihtanut sukupuolta miehestä naiseksi
Olen CP-vammainen
Haluan tehdä itsemurhan
Haluan tehdä testamentin (teihin otetaan yhteyttä)